Nên lựa chọn các thông số NPWT như thế nào cho các vết thương mãn tính?

Một hướng dẫn thực tiễn dựa trên bằng chứng khoa học.

Tập trung vào năm loại chính: bàn chân tiểu đường, loét tĩnh mạch, loét do tỳ đè, loét động mạch và vết thương khó lành | Cơ sở bằng chứng: Đồng thuận chuyên gia năm 2017; Gibson, 2022; Hướng dẫn IWGDF/NPUAP

Sau khi bài báo trước của chúng tôi "Lựa chọn thông số NPWT cho vết thương cấp tính" được công bố, nhiều bác sĩ lâm sàng đã báo cáo rằng vết thương mãn tính là "khía cạnh khó khăn nhất" trong việc ứng dụng NPWT - đặc trưng bởi các loại vết thương phức tạp, thời gian mắc bệnh kéo dài, mức độ tiết dịch khác nhau và tình trạng nhiễm trùng đa dạng; ngay cả những sai lệch nhỏ trong việc lựa chọn thông số cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tổng thể. Hôm nay, chúng tôi sẽ xem xét một cách có hệ thống các thông số cốt lõi của NPWT được áp dụng cho vết thương mãn tính, nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác.

Bài viết này đề cập đến năm loại vết thương mãn tính (C1–C5), bao gồm các chủ đề từ phạm vi áp suất âm được khuyến nghị và mặc quần áo Nghiên cứu này lựa chọn tần suất thay băng và so sánh giữa các loại băng gạc xốp PU/PVA; tất cả dữ liệu đều được chú thích bằng các nguồn dựa trên bằng chứng và có thể được sử dụng trực tiếp làm tài liệu tham khảo lâm sàng.

C1 | Loét bàn chân do tiểu đường (DFU)

Các tình huống lâm sàng

Loét bàn chân tiểu đường độ 2-4 theo thang điểm Wagner, kèm theo nhiễm trùng hoặc tổn thương mô sâu, cần được dẫn lưu đầy đủ và thúc đẩy hình thành mô hạt. Loét bàn chân tiểu đường là một trong những lĩnh vực ứng dụng rộng rãi nhất của liệu pháp áp lực âm (NPWT) trong điều trị vết thương mãn tính và cũng là một trong những loại vết thương khó điều trị nhất trên lâm sàng - các trường hợp có kèm theo đường rò lòng bàn chân, khoang đường hầm và nhiễm trùng hỗn hợp đặc biệt phổ biến.

thông số được đề xuất

Lựa chọn chất liệu chỉ khâu: PU so với PVA – nên chọn loại nào cho các trường hợp loét bàn chân do tiểu đường?

Thách thức lâm sàng quan trọng nhất trong điều trị loét bàn chân do tiểu đường nằm ở tính chất không đồng nhất cao của hình thái vết thương — trong đó một bệnh nhân có thể có cả vùng loét rộng và đường rò sâu. Việc lựa chọn vật liệu băng bó phải được điều chỉnh chính xác theo đặc điểm giải phẫu cụ thể của vết thương:

Xốp PU đen: thể hiện đặc tính thúc đẩy quá trình tạo mô hạt tuyệt vời và phù hợp cho việc chuẩn bị vết thương loét diện tích lớn; tuy nhiên, nguy cơ mô phát triển vào bên trong vết thương sẽ rõ rệt hơn ở các trường hợp loét bàn chân do tiểu đường cần thay băng thường xuyên.

Xốp PVA: Độ bền kéo cao là ưu điểm cốt lõi của nó—đảm bảo không bị gãy trong quá trình loại bỏ các đường rò ở lòng bàn chân; đặc tính ít bám dính giúp bảo vệ các vết thương mỏng manh, làm cho nó phù hợp với các vết loét bàn chân dạng đường hầm hoặc xuyên da.

Chiến lược kết hợp: Đường rò xoang được lấp đầy bằng PVA + phủ PU lên đáy vết thương; phương pháp này có thể đồng thời đảm bảo an toàn cho việc làm sạch vết thương và dẫn lưu đầy đủ.

Bằng chứng của Gibson năm 2022: Cần thận trọng khi sử dụng các kỹ thuật áp suất âm cao PVA.

Cơ sở lý luận dựa trên bằng chứng: Nguy cơ hỏng hóc do áp suất âm cao của bọt PVA.

Nghiên cứu được Gibson DJ công bố tại JWOCN 2022 cho thấy bọt PVA bắt đầu xuất hiện sự sai lệch trong truyền áp suất trung tâm ở mức 140 mmHg; ở mức 200 mmHg, 50% mẫu bị hỏng và 93% mẫu cho thấy sự phân bố áp suất không đồng đều ở các cạnh. Trong giai đoạn nhiễm trùng loét bàn chân tiểu đường (DFU), mức -175 mmHg được khuyến nghị vì nó gần đạt đến ngưỡng hỏng hóc nghiêm trọng của PVA; các khuyến nghị như sau:

• Khi cần dẫn lưu bằng áp suất âm cao (>175 mmHg) trong giai đoạn nhiễm trùng, hãy chuyển sang sử dụng mút xốp PU đen.

• Trong quá trình băng vết thương bằng băng PVA, cần theo dõi sát sao hiệu quả dẫn lưu dịch ở mép vết thương; nếu phát hiện dịch tích tụ cục bộ, hãy cân nhắc thay băng.

Các điểm khó khăn trong lâm sàng

Lời nhắc nhở về cách tránh những lỗi thường gặp

Việc nhét gạc không đúng cách vào đường rò xoang DFU là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại của NPWT; các trường hợp mô phát triển vào bên trong sau khi nhét gạc bằng bọt PU dẫn đến rách khi tháo gạc hoặc làm trầm trọng thêm cơn đau không phải là hiếm. Phải sử dụng bọt PVA trắng để nhét gạc vào đường rò xoang.

C2 | Loét tĩnh mạch (VLU)

Các tình huống lâm sàng

Loét tĩnh mạch chi dưới thường nông, tiết dịch vừa phải, tái phát thường xuyên và cần điều trị lâu dài. Bệnh nhân bị loét tĩnh mạch thường có diễn biến bệnh kéo dài, cần thăm khám nhiều lần và chịu gánh nặng tâm lý đáng kể; do đó, chế độ liên tục áp lực thấp của NPWT có thể giảm cả đau đớn do thay băng thường xuyên và gánh nặng kinh tế liên quan.

thông số được đề xuất

Tại sao PVA là lựa chọn ưu tiên cho VLU?

VLU là một trong những chỉ định tối ưu cho Bọt PVA  Trong liệu pháp NPWT, dựa trên ba lý do:

1. Đối với các vết thương nông, áp suất thấp là đủ để dẫn lưu hiệu quả: trong khoảng từ -50 đến -80 mmHg, PVA thể hiện sự phân bố áp suất đồng đều, loại bỏ mọi nguy cơ thất bại do áp suất âm cao.

2. Độ bám dính thấp giúp giảm đau do thay băng nhiều lần: việc thay băng nhiều lần trong thời gian dài là nguyên nhân chính gây đau, và đặc tính độ bám dính thấp của PVA vượt trội hơn hẳn so với PU. Nghiên cứu của Gibson năm 2022 đã chỉ rõ rằng bọt PVA có đặc tính "nhẹ nhàng" hơn.

3. Sách hướng dẫn sử dụng sản phẩm 3M WhiteFoam khuyến nghị rõ ràng các vết thương nông là chỉ định phù hợp, trong đó loét tĩnh mạch chi dưới (VLU) là một ví dụ điển hình về vết thương nông.

Sự đồng thuận của các chuyên gia

Hướng dẫn dựa trên bằng chứng: Đồng thuận chuyên gia năm 2017

Bản đồng thuận của các chuyên gia năm 2017 nêu rõ: đối với vết thương mãn tính, các thông số NPWT từ –16.6 đến –6.6 kPa (–125 đến –50 mmHg) được khuyến nghị; mức độ bằng chứng là B. VLU khuyến nghị chế độ áp suất thấp liên tục (–50 đến –80 mmHg), hoàn toàn nằm trong phạm vi của bản đồng thuận này.

Mẹo lâm sàng

Ở những bệnh nhân bị loét tĩnh mạch chi (VLU) đang điều trị bằng NPWT, liệu pháp áp lực (băng quấn đàn hồi/băng thun) nên được áp dụng đồng thời; NPWT thúc đẩy quá trình lành vết thương, trong khi liệu pháp áp lực điều chỉnh tăng huyết áp tĩnh mạch – cả hai cùng tạo thành phác đồ điều trị tiêu chuẩn. NPWT không thể thay thế cho liệu pháp áp lực.

C3 | Loét do tỳ đè (Loét tỳ đè)

Các tình huống lâm sàng

Loét tỳ đè giai đoạn III-IV, đặc trưng bởi sự mất mô và hình thành đường rò hoặc lỗ rò, thường được quan sát thấy ở vùng xương cùng cụt hoặc vùng gót chân. Bệnh nhân bị loét tỳ đè thường là những người nằm liệt giường trong thời gian dài, có tình trạng dinh dưỡng kém hoặc bị giảm cảm giác; do đó, liệu pháp áp lực âm (NPWT) đóng vai trò là biện pháp can thiệp quan trọng trong việc chuẩn bị vết thương ở bệnh nhân loét tỳ đè giai đoạn III-IV.

thông số được đề xuất

Chiến lược "phân lớp" của NPWT trong điều trị loét do tỳ đè

Điều trị loét do tỳ đè bằng NPWT đòi hỏi phải thực hiện "chiến lược nhiều lớp" dựa trên giai đoạn của vết thương; đây là nguyên tắc cốt lõi phân biệt phương pháp điều trị NPWT với phương pháp điều trị các vết thương mãn tính khác:

Đối với loét tỳ đè nông giai đoạn III: Bọt PVA trắng là lựa chọn ưu tiên. Nó cung cấp khả năng thoát dịch đầy đủ cho các vết thương nông dưới áp lực thấp, và độ bám dính thấp khiến nó phù hợp với các vết thương cần được theo dõi thường xuyên.

Loét tỳ đè sâu, lan rộng giai đoạn IV: Xốp PU màu đen Sản phẩm này thích hợp để chuẩn bị vết thương, mang lại hiệu quả thúc đẩy hình thành mô hạt tuyệt vời và chuẩn bị vị trí cho việc khâu vết thương sau đó.

Giai đoạn IV có đường hầm/xoang: Nên áp dụng chiến lược kết hợp trám đầy xoang bằng PVA, sau đó phủ PU lên vết thương. Không được phép sử dụng PU bên trong xoang – việc loại bỏ có thể dẫn đến vỡ do sự phát triển của mô.

Phân tích sự khác biệt so với đồng thuận chuyên gia năm 2017

Xác thực dựa trên bằng chứng

Bản đồng thuận của các chuyên gia năm 2017 khuyến nghị các thông số NPWT là -10.6 kPa (khoảng -80 mmHg) đối với loét do tỳ đè, với mức độ bằng chứng là B; ngược lại, ma trận thông số Excel khuyến nghị các giá trị nằm trong khoảng từ -125 đến -175 mmHg, với giới hạn trên vượt quá đáng kể phạm vi được khuyến nghị bởi bản đồng thuận.

Lưu ý: Giá trị áp suất âm tổng thể được khuyến nghị là -80 mmHg; tuy nhiên, đối với loét tỳ đè độ IV kèm theo nhiễm trùng hoặc tiết dịch nhiều, áp suất âm cao hơn thường được yêu cầu trên lâm sàng. Nên điều chỉnh áp suất âm theo tình trạng cụ thể của vết thương: đối với giai đoạn nông hoặc ổn định, sử dụng -80 mmHg; đối với giai đoạn sâu hoặc nhiễm trùng, sử dụng -125 đến -175 mmHg, nhưng cần đánh giá tính phù hợp của PVA trong những trường hợp này.

C4 | Loét động mạch

Các tình huống lâm sàng

Loét thiếu máu cục bộ chi dưới do bệnh động mạch ngoại biên thường có bề mặt vết thương sâu, ít dịch tiết và quá trình lành vết thương cực kỳ chậm. Loét động mạch là loại vết thương mãn tính khó điều trị nhất bằng NPWT – trong đó việc thiếu máu cung cấp là trở ngại chính cho quá trình lành vết thương, và "áp lực âm bổ sung" được sử dụng trong NPWT có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ.

thông số được đề xuất

Điều kiện tiên quyết quan trọng: Đánh giá nguồn cung cấp máu

Chống chỉ định tuyệt đối: thiếu máu cục bộ nghiêm trọng

Đối với bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ nghiêm trọng (ABI<0.5) chưa được tái thông mạch, NPWT chống chỉ định. Nguyên tắc hướng dẫn xem xét đăng ký thiết bị điều trị vết thương bằng áp lực âm (bản sửa đổi năm 2024) nêu rõ "thiếu máu cục bộ nghiêm trọng mà chưa được tái thông mạch" là chống chỉ định tuyệt đối.

Nguyên tắc cốt lõi của NPWT đối với loét động mạch là "áp lực thấp, áp dụng liên tục và theo dõi sát sao":

Tiêu chí đủ điều kiện: ABI > 0.5; đã trải qua hoặc đủ điều kiện để tái tạo mạch máu; và đã được đánh giá là có đủ nguồn cung cấp máu.

Chế độ áp suất thấp: Chế độ liên tục áp suất thấp từ -40 đến -80 mmHg là đủ để đáp ứng nhu cầu dẫn lưu và ngăn ngừa áp suất cao làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ.

Cả PVA và PU đều phù hợp: trong phạm vi áp suất thấp, cả PVA và PU đều không có nguy cơ hỏng; sự lựa chọn phụ thuộc vào hình thái vết thương (đường rò xoang → PVA; vết thương diện tích lớn → PU).

Theo dõi sát sao: Trong mỗi lần thay băng, cần đánh giá màu sắc vết thương, sự thay đổi dịch tiết và cường độ đau; nếu tình trạng xấu đi, hãy lập tức ngừng NPWT và đánh giá lại tình trạng cung cấp máu.

Bằng chứng dựa trên bằng chứng

Cả hướng dẫn IWGDF 2019 và hướng dẫn TASC II đều nhấn mạnh rằng cần phải đánh giá tình trạng cung cấp máu trước khi áp dụng NPWT cho các vết thương thiếu máu cục bộ, và trong trường hợp thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, cần phải tiến hành tái tạo mạch máu trước. Bản đồng thuận của các chuyên gia năm 2017 cũng liệt kê thiếu máu cục bộ nghiêm trọng là một chống chỉ định đối với việc áp dụng NPWT.

C5 | Vết thương không lành (thời gian kéo dài > 4 tuần)

Các tình huống lâm sàng

Khi vết thương không lành do nhiều nguyên nhân khác nhau trong hơn 4 tuần, liệu pháp áp lực âm vết thương (NPWT) nên được sử dụng như một phương pháp chuẩn bị vết thương. Những vết thương như vậy đại diện cho "phương pháp điều trị cuối cùng" đối với NPWT - cụ thể là liệu pháp cứu vãn sau khi các phương pháp chăm sóc vết thương thông thường thất bại.

thông số được đề xuất

Cơ sở lý luận dựa trên bằng chứng cho việc lựa chọn giữa chế độ "Liên tục" và "Gián đoạn".

Theo bản đồng thuận của các chuyên gia năm 2017, các vết thương không lành được xác định rõ ràng là những trường hợp có thể sử dụng chế độ gián đoạn. Bản đồng thuận năm 2017 nêu rõ: chế độ gián đoạn (5 phút bật/2 phút tắt), Mức độ bằng chứng B.

Chế độ liên tục: Thích hợp cho giai đoạn đầu của nhiễm trùng, đặc trưng bởi sự tiết dịch nhiều và nhiễm trùng không kiểm soát được.

Chế độ gián đoạn: Thích hợp cho giai đoạn ổn định sau khi giảm tiết dịch; chế độ này sử dụng áp suất âm gián đoạn để mô phỏng "biến dạng vi mô", từ đó thúc đẩy sự phát triển của mô hạt.

PU so với PVA: Đánh giá mô hạt quyết định lựa chọn tối ưu

Yếu tố then chốt trong việc lựa chọn PU/PVA cho các vết thương khó lành không nằm ở loại vết thương, mà nằm ở việc đánh giá tình trạng phát triển mô hạt:

4. Tăng sinh mô hạt quá mức → Bọt PVA trắng. Gibson (2022) đã xác nhận rằng bọt PVA có mật độ cao và kích thước lỗ nhỏ, do đó hạn chế sự phát triển của mô. Sổ tay hướng dẫn sản phẩm của 3M cũng khuyến nghị sử dụng PVA trong các trường hợp cần kiểm soát sự tăng sinh mô hạt quá mức.

5. Sự phát triển mô hạt không đủ → Bọt PU đen. Cấu trúc mở với lỗ rỗng lớn thúc đẩy sự phát triển mô hạt và tăng sinh mô.

6. Sự không chắc chắn trong đánh giá: Nên ưu tiên sử dụng PU để thúc đẩy sự phát triển mô hạt; khi vết thương đã giảm kích thước, hãy chuyển sang sử dụng PVA để duy trì.

Xác thực dựa trên bằng chứng

Bản đồng thuận của các chuyên gia năm 2017 đã nêu rõ các vết thương mãn tính không lành là một chỉ định cho NPWT, khuyến nghị các thông số nằm trong khoảng từ –16.6 đến –6.6 kPa (–125 đến –50 mmHg), với mức độ bằng chứng loại B; ngược lại, ma trận thông số Excel khuyến nghị các giá trị nằm giữa –125 và –175 mmHg—giới hạn dưới phù hợp với khuyến nghị của bản đồng thuận—trong khi giới hạn trên là –175 mmHg vượt quá đáng kể giới hạn trên –50 mmHg được khuyến nghị trong bản đồng thuận.

Khuyến nghị: Áp suất khởi đầu -125 mmHg có thể bao phủ hầu hết các vết thương khó lành; giới hạn trên được khuyến nghị giảm dần từ -175 mmHg xuống -125–-150 mmHg; nếu thực sự cần dẫn lưu áp suất cao, có thể xem xét áp dụng ngắn hạn -175 mmHg, với điều kiện là phải đánh giá kỹ lưỡng tính phù hợp của PVA.

PU so với PVA: Hướng dẫn tham khảo nhanh để lựa chọn vật liệu điều trị vết thương mãn tính

Một sự so sánh có hệ thống dựa trên nghiên cứu năm 2022 của Gibson và hướng dẫn sử dụng sản phẩm của 3M, được thiết kế để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhanh chóng:

Tài liệu tham khảo nhanh về chống chỉ định

NPWT hoàn toàn chống chỉ định (cả PVA và PU đều không áp dụng được).

1. Vết thương do khối u ác tính (có thể thúc đẩy sự phát triển của khối u)

2. Viêm xương tủy không được điều trị

3. Xuất huyết chủ động không kiểm soát được

4. Các cơ quan bị lộ ra ngoài trong trường hợp rò không phải rò ruột

5. Thiếu máu cục bộ nghiêm trọng (ABI<0.5) mà không được tái thông mạch máu.

6. Mô hoại tử chưa được loại bỏ.

Tài liệu tham khảo: Nguyên tắc hướng dẫn xem xét đăng ký sản phẩm đối với thiết bị dẫn lưu áp suất âm (Bản sửa đổi năm 2024); Sổ tay hướng dẫn sử dụng 3M VAC

Ba thách thức lâm sàng chính của NPWT đối với vết thương mãn tính

Vấn đề nan giải thứ nhất: Cách tiếp cận "một kích cỡ phù hợp cho tất cả" trong việc lựa chọn trang phục.

Trong thực tiễn lâm sàng, việc sử dụng bọt PU đen đồng nhất cho tất cả các vết thương mãn tính là phổ biến. Tuy nhiên, các loại vết thương khác nhau có yêu cầu rất khác nhau đối với vật liệu PVA/PU—PU dùng cho các đường rò có thể bị vỡ, trong khi PU dùng cho các vết thương nông có thể dẫn đến sự hình thành mô hạt quá mức; do đó, cần phải lựa chọn chính xác dựa trên cấu trúc giải phẫu của vết thương và tình trạng mô hạt hiện tại của nó.

Điểm khó khăn thứ 2: Các thiết lập áp suất không tính đến khả năng dung nạp PVA.

Trong thực hành lâm sàng, áp suất âm cho vết thương mãn tính thường được thiết lập đồng nhất trong khoảng từ -150 đến -175 mmHg; tuy nhiên, Gibson và cộng sự (2022) đã chứng minh rằng bọt PVA bắt đầu bị hỏng khi áp suất âm vượt quá 140 mmHg. Khi sử dụng PVA trong môi trường áp suất âm cao, hiệu quả dẫn lưu phải được đánh giá, và nên xem xét sử dụng PU hoặc chiến lược kết hợp nếu cần thiết.

Vấn đề thứ 3: Bỏ qua giá trị của chế độ gián đoạn

Việc sử dụng liệu pháp áp lực âm liên tục trong thời gian dài cho các vết thương mãn tính có thể dẫn đến "mệt mỏi do áp lực âm" - đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng thích nghi của vết thương. Bản đồng thuận của các chuyên gia năm 2017 khuyến nghị chuyển từ giai đoạn ổn định sang chế độ gián đoạn (5 phút bật/2 phút tắt) để kích thích biến dạng vi mô và thúc đẩy sự phát triển mô hạt; tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này trong lâm sàng vẫn chưa đầy đủ.

Nguồn bằng chứng và trích dẫn

1. Tạp chí Bỏng Trung Quốc. Đồng thuận chuyên gia quốc gia về ứng dụng liệu pháp vết thương áp lực âm (NPWT) trong phẫu thuật bỏng (phiên bản 2017) [J]. Tạp chí Bỏng Trung Quốc, 2017, 33(3):129–135.

2. Hướng dẫn của IWGDF năm 2019. Nhóm làm việc quốc tế về hướng dẫn điều trị bệnh lý bàn chân tiểu đường. https://iwgdfguidelines.org/

3. Hướng dẫn sử dụng sản phẩm 3M/Solventum VAC – WhiteFoam và GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. So sánh hiệu suất cơ sinh học của 3 loại bọt NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Nguyên tắc hướng dẫn xét duyệt đăng ký sản phẩm thiết bị dẫn lưu áp suất âm (Sửa đổi năm 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Hướng dẫn phòng ngừa và điều trị loét do tỳ đè của NPUAP/EPUAP năm 2019.

7. Hướng dẫn TASC II (Hướng dẫn về bệnh động mạch ngoại biên của Hiệp hội Thể thao Liên trường). https://www.tasc-2-pad.org/

Bài viết này được biên soạn dựa trên bằng chứng y khoa và chỉ nhằm mục đích tham khảo cho các chuyên gia lâm sàng. Kế hoạch điều trị cụ thể nên được xác định bởi bác sĩ có giấy phép hành nghề dựa trên hoàn cảnh cá nhân của từng bệnh nhân.